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村衛(wèi)生室農(nóng)合承諾書
室門診統(tǒng)籌金額進行控制，本衛(wèi)生室2015年度每月門診統(tǒng)籌金額控制為 元，未達到控制額的按實際報銷金額。若本年度內(nèi)無違規(guī)事件，縣合管辦年底考核通過并原數(shù)返還每月門診扣除金后，洪港鎮(zhèn)衛(wèi)生院則發(fā)放本年度門診控制金。
院長簽字：
承諾人：
年1月1日 2015
新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書
1、 嚴格遵守《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，實行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費、藥品價格公開制，一日清單制。
2、 嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療項目和藥品收費標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則階梯式用藥。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
3、 認真貫徹落實《寶清縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》，對前來我院就診的參合患者，主動、熱情接受對其病情的詢問、政策的咨詢和醫(yī)療費用的查詢。做到耐心解答，服務(wù)周到。
4、 嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、準(zhǔn)確性，為參合患者復(fù)印醫(yī)療文書提供方便。同時加強與參合患者的溝通，對患者住院期間的病情、需做的各項檢查、采取的治療措施及因病情需要應(yīng)用《目錄》以外的藥品，均做到及時告知。使患者在住院期間對疾病診療的全過程充分了解與認可。
5、 我院對新農(nóng)合參�；颊邔嵤┏鲈航Y(jié)算、審核、墊付一條龍服務(wù)。
寶清縣人民醫(yī)院
新農(nóng)合承諾書
為切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民朋友提供醫(yī)療服務(wù)，我院特向全省參合農(nóng)民朋友作出如下公開承諾：
一、堅持“以人為本”，樹立全心全意為參合病人服務(wù)的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫(yī)、真誠服務(wù)。
二、在門診導(dǎo)診臺設(shè)專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)。
三、免費培訓(xùn)，提高縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療技術(shù)水平。對縣鄉(xiāng)級臨床醫(yī)師、檢驗、放射等技術(shù)人員有計劃地進行免費培訓(xùn)指導(dǎo)以及進修學(xué)習(xí)安排。
四、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。
五、在醫(yī)院醒目位置公開醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。
六、嚴格執(zhí)行《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和診療服務(wù)規(guī)定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出范圍用藥，應(yīng)征得患者同意并簽定協(xié)議書。
鄉(xiāng)村醫(yī)生承諾書
在我國目前村級衛(wèi)生所室是農(nóng)村醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合等工作的基礎(chǔ)，直接向村民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)等，這既是權(quán)利也是義務(wù)，是作為村級衛(wèi)生所室繼續(xù)執(zhí)業(yè)的前提條件。目前按有關(guān)財政、稅收文件，村級衛(wèi)生所室作為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，享受有關(guān)稅收優(yōu)惠和減免、相應(yīng)財政補助等。
根據(jù)我鄉(xiāng)具體情況，為便于村醫(yī)、衛(wèi)生院更好完成全鄉(xiāng)農(nóng)村醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合等工作任務(wù)，同時不違規(guī)違法，為此，本村醫(yī)作出承諾：堅決按照xx衛(wèi)生院、xx合管辦、xx人民政府及上級有關(guān)部門要求做好農(nóng)村醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合等工作任務(wù)，嚴格遵守法律法規(guī)，依法行醫(yī)，不超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，依法依規(guī)辦理、開展新農(nóng)合業(yè)務(wù)，不套取新農(nóng)合資金和財政資金，如有違規(guī)違法行為，甘愿接受法規(guī)法律的處罰。
承諾人：
年 月 日
xx衛(wèi)生院 xx合管辦
xx人民政府
新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點承諾書
1、實行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照上級標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。
2、嚴格執(zhí)行門診登記、處方書寫與管理規(guī)定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規(guī)范性，門診帶藥嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。
3、 參合患者就診實現(xiàn)就診即報制度，
4、嚴格執(zhí)行《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》文件，門診用藥嚴格按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》執(zhí)行，醫(yī)療項目嚴格按照《河北省新農(nóng)合診療項目補償規(guī)定》中規(guī)定的診療范圍執(zhí)行。
5、主動接受新農(nóng)合病人對醫(yī)療費用的查詢和政策咨詢。
定點醫(yī)療機構(gòu) ：
承 諾 人：
日 期：
新農(nóng)合工作規(guī)范承諾書
為推動新農(nóng)合工作有序、健康、穩(wěn)步發(fā)展，有效執(zhí)行藥品零銷售，進一步解決農(nóng)民看病難、看病貴，保證合作醫(yī)療資金運行安全，切實維護農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)《2015年羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》的要求，要求各衛(wèi)生院臨床各科室作出如下服務(wù)承諾：
承諾內(nèi)容：
1、嚴格執(zhí)行物價政策，不向參合住院農(nóng)民多收費和濫收費，努力改善醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費。
2、不虛構(gòu)、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫(yī)藥費發(fā)票、二次發(fā)票和出具假醫(yī)藥費發(fā)票套取或幫助農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金。
3、不串換藥品與診療項目。
4、嚴格執(zhí)行羅平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉(zhuǎn)為住院治療。
5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。及時完成參合農(nóng)民在我院住院治療的住院病歷，并及時提供住院農(nóng)民每日清單。
6、嚴格堅持對住院參合農(nóng)民在院時或住院三天內(nèi)查驗身份證件。
7、嚴格執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
8、住院病人住院期間必須交清所有住院費用。嚴禁用合作醫(yī)療補助資金抵交住院費用或住院僅交門檻費的情況發(fā)生。
9、按規(guī)定及時向參合農(nóng)民提供辦理醫(yī)藥費補助所需的一切資料，并及時為 在院住院的參合農(nóng)民辦理合作醫(yī)療住院補助手續(xù)，同時把住院補助情況填寫到合作醫(yī)療證上。
10、不允許醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補助金。
11、建立合作醫(yī)療宣傳欄，認真學(xué)習(xí)合作醫(yī)療政策，并向在本院住院的農(nóng) 民進行合作醫(yī)療政策宣傳。
違諾責(zé)任
1、凡被發(fā)現(xiàn)向參合住院農(nóng)民多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的5倍處罰計費人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的10倍處罰計費人員；被發(fā)現(xiàn)一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關(guān)人員。
2、被發(fā)現(xiàn)有虛構(gòu)病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開醫(yī)藥費發(fā)票和出具假醫(yī)藥費發(fā)票的，按虛開醫(yī)藥費發(fā)票和假醫(yī)藥費發(fā)票金額的5倍處罰醫(yī)生和相關(guān)人員。
3、嚴禁串換藥品及診療項目，發(fā)現(xiàn)一次按所發(fā)生費用的3-5倍處罰。
4、發(fā)現(xiàn)已報帳的參合農(nóng)民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對經(jīng)治醫(yī)生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時未完成首次病志，每少一例對經(jīng)治醫(yī)生處以200元罰款，24小時未完成入院記錄，每少一例對經(jīng)治醫(yī)生處以500元罰款；按規(guī)定時間完成日常病程記錄，在床住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護士100元。
5、未實行住院參合農(nóng)民實名查驗的和已提供的住院實名查驗單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫(yī)生。
6、治療過程中，單個病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫(yī)生負責(zé)。
7、未及時向參合住院病人提供全部辦理醫(yī)藥費補助所需資料，導(dǎo)致農(nóng)民回頭索取資料，處罰相關(guān)責(zé)任人300元，未把住院補助情況填寫到合作醫(yī)療證上，按每次300元處罰報賬人員。
8、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院職工為參合農(nóng)民代辦代領(lǐng)合作醫(yī)療補助資金的，按代辦代領(lǐng)資金金額2倍處罰。
9、按時公示住院補助，如未公布發(fā)現(xiàn)一次按每次100元予以處罰。
10、醫(yī)務(wù)人員幫助參合農(nóng)民套取合作醫(yī)療資金行為，按5倍處罰相關(guān)責(zé)任人，并報縣相關(guān)單位追究責(zé)任。
11、出現(xiàn)上述問題，情節(jié)嚴重或醫(yī)療質(zhì)量差導(dǎo)致群眾意見特別大的，扣除年終獎，取消年度評先評優(yōu)資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。
有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。
衛(wèi)生所（室）： 承諾人：
二零一三年元月一日
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