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實用的承包合同集錦5篇
隨著法律觀念的深入人心,合同在生活中的使用越來越廣泛,合同協(xié)調(diào)著人與人,人與事之間的關(guān)系。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢?下面是小編收集整理的承包合同5篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
承包合同 篇1
甲方:
乙方:
甲方根據(jù)需要將飯?zhí)贸邪o乙方經(jīng)營、管理。經(jīng)雙方友好協(xié)商特簽訂本協(xié)議,甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、 承包經(jīng)營的范圍和內(nèi)容
號餐廳。
二、 承包期限:自 年 月 日—— 年 月 日
三、 雙方的權(quán)利和義務(wù)
(一)、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方將 和固定資產(chǎn)提供給乙方經(jīng)營使用。(固定資產(chǎn)明細單附后)
2、甲方向乙方提供經(jīng)營所需的水、電、氣,并按照國家規(guī)定收取費用。
3、餐廳的開業(yè)、停業(yè)由甲方根據(jù)安排統(tǒng)一規(guī)定時間。在日常經(jīng)營過程中若有停電,甲方應及時提供發(fā)電,但乙方應自備小型發(fā)電機一臺,以備應急使用。
4、甲方對乙方經(jīng)營期間的衛(wèi)生、質(zhì)量、價格、服務(wù)態(tài)度等方面有檢查監(jiān)督權(quán)力,乙方應服從甲方職能部門管理,并予以積極配合。如出現(xiàn)不服從管理,拒不整改的情況,一次警告,二次給予經(jīng)濟處罰,直至解除合同。
5、甲方每日對乙方的經(jīng)營狀況進行監(jiān)督檢查,檢查項目包括采購、清洗、烹飪、售賣、留樣、衛(wèi)生狀況、服務(wù)態(tài)度等方面。
6、甲方辦理《餐飲服務(wù)許可證》,乙方予以協(xié)助。
(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、承包期間乙方須獨自經(jīng)營,不得私自轉(zhuǎn)包、轉(zhuǎn)讓、分包。違者給予經(jīng)濟處罰,甲方有權(quán)單方解除承包合同。
2、乙方所屬工作人員要嚴格遵守《食品安全法》、《消防法》和校紀校規(guī),為師生提供熱情周到的服務(wù),任何情況下都不得與師生發(fā)生爭吵或沖突,違者解除合同,直至追究法律責任。
3、乙方及所有工作人員需辦理健康證以及校方、本地政府規(guī)定的各種證件,費用自理。食堂各處的安全管理、衛(wèi)生防疫、就餐環(huán)境必須達到市食藥管理局的衛(wèi)生認可標準,甲方有權(quán)監(jiān)督檢查。
4、乙方在經(jīng)營期間需強化服務(wù)質(zhì)量意識,保證飯菜優(yōu)質(zhì)足量,品種豐富,價格合理。主副食價格由甲方監(jiān)控。
5、嚴格按《食品安全法》實行食品采購溯源制度,供貨渠道清晰。主用主副食干調(diào)實行甲方集中采購,其他不常用干調(diào)、時蔬由乙方自購,并做好臺賬登記,接受有關(guān)方面檢查。
6、甲方不負擔乙方的一切債務(wù)。
7、根據(jù)食品安全衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定,為防止食具交叉感染,甲方在餐廳每層都購置有洗碗機,嚴格推行食具清潔消毒制度。各自供餐的碗碟筷勺,由甲方指定有質(zhì)量保證的品牌和材質(zhì),在符合各自需要的'款式下乙方購置。
8、乙方應在每月25日前,按時向甲方繳納所用水、電、氣等費用,每月結(jié)算。
9、乙方向甲方每月繳納營業(yè)額的8%。用于食堂公共部分配電的設(shè)施運行和維護費用、公共區(qū)域衛(wèi)生保潔費用、設(shè)備折舊費等。
10、甲方根據(jù)設(shè)計已配備了有關(guān)設(shè)備設(shè)施,乙方可按經(jīng)營需要對承包經(jīng)營場地進行裝修、裝飾、改造,但事先需經(jīng)甲方同意,費用自理。承包期結(jié)束,甲方不承擔任何改造費用和轉(zhuǎn)讓工作。校方設(shè)施、設(shè)備的維修保養(yǎng)費由乙方承擔,如有損壞照價賠償。
11、乙方不得在餐廳經(jīng)營煙、酒、生活用品、文具以及獨立包裝的飲料。乙方不得在食堂內(nèi)開設(shè)小賣部,否則視為違約。
12、乙方應認真做好防火、防盜及有關(guān)安全工作,若出現(xiàn)安全事故,其責任完全由乙方承擔。
13、承包方所用工作人員必須符合《勞動法》要求,依法用工,按照國家規(guī)定為員工交納各項保險,如發(fā)生勞動糾紛,由乙方承擔責任。
14、合同期滿,重新招標,若師生滿意率高,乙方有優(yōu)先承包權(quán)。
15、尊重師生,不得與師生發(fā)生爭吵或沖突,如發(fā)生沖突,應區(qū)分責任,根據(jù)情節(jié)輕重,批評、教育、解除勞動合同,直至追究法律責任。
16、乙方確保在 年 月 日試營業(yè), 月 日正式營業(yè)。否則將接受相應的經(jīng)濟處罰。
17、配合甲方完成其他工作。
18、乙方應做好承包期間的安全保護工作,如發(fā)生工傷或人身意外事故,由乙方負責解決,并承擔一切法律責任。
(三)違約責任及解決辦法:
1、乙方若中途停止營業(yè),所交納履約保證金作為乙方不正常營業(yè)給甲方造成損失的補償,不予退還。
2、乙方因違反《食品衛(wèi)生法》、《環(huán)境保護法》、《學校食堂與學生集體用餐衛(wèi)生管理規(guī)定》給學校及師生造成損失,乙方應負相關(guān)法律責任及全部經(jīng)濟責任。
3、合同期滿后,甲方所有固定資產(chǎn)應完好交還學校,否則甲方將按實際收取修理費或賠償費。
4、乙方逾期無法辦理衛(wèi)生許可證及從業(yè)人員健康證,甲方有權(quán)責令乙方整改。因乙方不具備上述兩證而被衛(wèi)生防疫部門處罰,乙方應負全部責任。
(四)若因國家發(fā)生重大政策性調(diào)整,或發(fā)生自然災害等不可抗拒的因素致使合同無法履行時,雙方可協(xié)商變更或解除合同,甲、乙雙方均不負連帶責任。
(五)本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,合同自雙方簽訂之日起生效執(zhí)行。
(六)因本合同發(fā)生的糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成由甲方所在地法院管轄。
甲方: 乙方:
簽字(蓋章): 簽字(蓋章):
年 月 日
承包合同 篇2
發(fā)包方(甲方):
承包方(乙方):
根據(jù)《中華人民共和國土地承包法》等相關(guān)規(guī)定,為大力發(fā)展養(yǎng)殖業(yè),甲方將村組集體所有的水塘承包給乙方從事水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)等經(jīng)營活動,為明確雙方的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商簽訂合同如下:
一、承包塘名:
柏樹梁堰塘,面積約2畝,位于興元村7社柏樹梁傍。
二、承包方式:
個人承包經(jīng)營。
三、承包期:
自20xx年5月30日至20xx年5月30日,期限12年。
四、承包費:
承包期共計人民幣20xx元(大寫:貳仟元整)。交款方式,一次性付清。
五、甲方的權(quán)利和義務(wù)
對水塘的開發(fā)利用進行監(jiān)督,保證按照合同約定的用途合理利用,在合同有效期內(nèi)不得提高承包費,保障乙方的自主經(jīng)營,不侵犯乙方的合法權(quán)益,在合同履行期內(nèi),不得重復發(fā)包該塘,不得妨礙乙方水產(chǎn)養(yǎng)殖所需的水資源。乙方在承包期限內(nèi),不得以任何理由,必須保證甲方農(nóng)田耕作用水,但務(wù)必留足一公尺深的保塘水。
六、乙方的權(quán)利和義務(wù)
按照合同約定的`用途和期限,有權(quán)依法利用和經(jīng)營所承包的水塘,享有承包水塘上的受益和財產(chǎn)所有權(quán),享受國家的優(yōu)惠政策,享有對公共設(shè)施的使用權(quán),保護自然資源,注重水土保持,合理利用水資源,除不可抗力外,不得改變整體原貌。
七、合同變更和解除
本合同一經(jīng)簽訂,即具法律約束力,任何單位和個人不得隨意變更和解除,經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂書面協(xié)議后方可變更或解除此合同。在合同履行期間任何一方法定代表和人員變更,都不得因此而變更或解除合同。本合同履行期間,如遇或國家土地使用政策改革或集體規(guī)劃征用,乙方必須按政策執(zhí)行。乙方享有水產(chǎn)養(yǎng)殖經(jīng)營物的賠償和補償費。
八、違約責任
在合同履行期間,任何一方違反本合同的約定,均視違約,違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金,并賠償對方因違約造成的損失。
九、本合同一式三份,村委一份,組委一份,承包方一份。
發(fā)包方(甲方): 村委會:
七社:
承包方(乙方):
承包合同 篇3
發(fā)包方: (簡稱甲方) 負責人:
承包方: 負責人: (簡稱乙方)
甲方本著開拓公司業(yè)務(wù)、提升申通品牌、提高派送時效、加強公司管理等綜合調(diào)控能力的宗旨,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,自愿簽訂承包合同如下:
一、承包范圍:
甲方現(xiàn)將______________________________________________________之內(nèi)的快遞業(yè)務(wù)發(fā)包與
乙方,除該區(qū)域外乙方一概不得超范圍經(jīng)營。
二、 承包期限:自______年_____月_____日至______年_____月____日止,承包期滿后,雙方協(xié)商重新簽訂承包合同。
三、承包費用、發(fā)貨費用
1、乙方須向甲方繳納承包期間的快遞風險押金人民幣____________元,作為乙方違約保證金以及其他依法應當承擔法律責任的擔保。
2、甲方給乙方的發(fā)貨價格(見附件一:北京申通西北分公司發(fā)貨價格表),乙方應及時按公司規(guī)定時間結(jié)算發(fā)貨費。
3、對淘寶客戶,由公司統(tǒng)一制定發(fā)貨價格,費用結(jié)算,乙方在次月十號前必須將淘寶客戶賬款上交甲方,如有違約甲方有權(quán)從次日起停止發(fā)貨,并由乙方承擔造成的損失。
四、權(quán)利和義務(wù)
1、甲方確定本合同所劃定的區(qū)域與甲方其他承包區(qū)無重疊和交叉。
2、甲方負責統(tǒng)一發(fā)送乙方所收全部郵件物品,乙方應每日及時向甲方支付發(fā)貨款 。如拖延不交,甲方有權(quán)停止乙方的快件發(fā)送,嚴重的終止合同,押金不予退還,由此產(chǎn)生的損失由乙方承擔。
3、乙方應當及時收取,派送承包區(qū)范圍的快件。
4、乙方必須服從甲方的`內(nèi)部管理,遵守甲方所定的各項管理制度(以北京申通總公司管理為準)。
5、乙方應當嚴格遵守法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范,合法經(jīng)營,維護公司形象和聲譽,接受甲方監(jiān)督與管理,并獨自承擔生產(chǎn)經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的民事,行政和刑事責任,造成甲方損失的,負責賠償。
6、乙方獨立核算,自負盈虧,承擔承包期間的一切費用開支,包括各項行政稅費,生產(chǎn)經(jīng)營費用,人員工資與福利,罰款,罰金等。
7、乙方自行聘用工作人員,所聘人員與甲方無勞動關(guān)系,發(fā)生安全及其他事故甲方不承擔任何責任,在經(jīng)營過程中,不論是政策法規(guī)或者是區(qū)域性因素造成快件無法派送的,公司只負責協(xié)調(diào),不承擔任何費用,由此產(chǎn)生的費用由乙方全額承擔。
8、乙方必須在甲方規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營,不得跨區(qū)域取件,不得將自己所取快件通過其他快遞公司進行發(fā)寄。
9、乙方在每天的收件掃描中不能漏掃,查出每票罰款100元,年累計100票次或以上,取消承包資格,風險押金不予退還。
10、乙方必須將每日的到付款、代收貨款及時上交公司財務(wù),拒不上交的每一次處罰100元。
五、管理要求
1、乙方必須自行配置符合工作量的人員、車輛,尤其在雙十一、十二期間,不得因人員配置不夠造成壓貨的情況,否則將給予重罰,由公司聘用臨時工所產(chǎn)生費用由乙方承擔。
2、年終放假與年后上班,必須嚴格遵守公司規(guī)定時間,否則將給予重罰,由公司聘用臨時工所產(chǎn)生費用由乙方承擔。情節(jié)惡劣的取消合同,扣除押金。
六、合同的解除與變更
1、乙方不服從甲方的管理,嚴重違反甲方所制定的承包區(qū)管理制度的(管理制度以北京申通總公司為準)甲方有權(quán)單方解除合同,取消乙方的承包資格,乙方所交快遞風險押金不予退還,造成甲方損失的負責賠償。
2、乙方不得在承包期間內(nèi)終止合同 ,到期終止合同應提前三個月通知甲方,在到期后結(jié)清各項賬款后本合同終止,終止合同之日起六個月后退還乙方承包風險金,否則,乙方所交快遞風險押金甲方不予退還。
3.、乙方在承包期間,未經(jīng)甲方同意擅自將所承包的區(qū)域轉(zhuǎn)包給他人的,甲方有權(quán)終止合同,乙方所交快遞風險押金不予退還。
七、本合同未盡條款,由雙方另行協(xié)商解決。
八、本合同一式二份,合同有效期暫定一年,合同期滿后,在續(xù)簽前提下乙方擁有優(yōu)先承包權(quán),甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日生效。
九、補充條款:自承包區(qū)簽訂本合同之日起三個月內(nèi),如乙方經(jīng)營管理和業(yè)績達不到基本要求,甲方有權(quán)解除該合同。
甲方(簽字蓋章): 乙方(簽字蓋章):
年 月 日 年 月 日
承包合同 篇4
甲方:××市××公司
乙方:×××
甲方同意將 路×××、×××號×××大院停車場發(fā)包給乙方承包管理,經(jīng)雙方友好協(xié)商,簽訂本合同。
一、承包范圍: 路×××、×××號×××大院內(nèi)的汽車、摩托車、單車保管站。
二、承包價:每月 元正。
三、承包期限: 年( 年 月 日至 年 月 日)
四、付款方式:按月支付承包價,每月5號前由乙方向甲方財務(wù)部門交付上月承包費用。
五、在簽訂合同之日起,乙方應在七天向甲方交付伍萬元的保證金,用于擔保停車場所有停放的車輛和財物的保管責任(包括車輛丟失)和本合同的違約責任,合同到期不再續(xù)簽時,乙方已盡到保管責任并交接手續(xù)完善時甲方退還保證金(不計利息),否則保證金不予退還。
六、甲方自用的汽車(陸臺)、摩托車(伍臺),以及甲方認可的上級主管局國家職能部門的車輛進入大院的,乙方應提供免費保管。
七、甲方的義務(wù):
1。負責車輛保管站經(jīng)營許可證的申領(lǐng),購買車輛保管發(fā)票及代繳發(fā)票稅(稅費由乙方按實際發(fā)生額負擔,每月1~5號向甲方財務(wù)交付)。
2。對乙方制定的車輛管理制度和發(fā)布相關(guān)的通知、通告進行審核、未經(jīng)甲方審核批準的信息不能公布和實施。
3。提供完善的消防設(shè)施。
八、乙方的義務(wù):
1。遵守國家政策法規(guī)和甲方的相關(guān)管理制度,制定和完善車輛管理制度,應盡職盡責,保管好停放在停車場的車輛。
2。按國家物價部門核準的.保管車輛收費標準收費。
3。簽訂承包合同后,按車場實際車位購買車位保險。
4。負責摩托車、單車保管站使用的水、電的費用。
5。對在承包過程中出現(xiàn)的車輛被盜、車輛損壞等負全責。
6。承包后立刻統(tǒng)一更換月保牌和停車牌。
7。每月5號前向甲方財務(wù)交付車輛保管發(fā)票的稅費。
8。負責使用的洗手間的衛(wèi)生清潔和管理工作。
9。負責繳納車輛管理稅費。
10。按附件執(zhí)行管理制度、員工守則、服務(wù)標準。
九、乙方在承包過程中出現(xiàn)一個月不繳交承包費用的,合同自動終止,保證金不予退還。
十、乙方在車輛保管過程中出現(xiàn)故意傷害、破壞進駐中心的人員和車輛的情況或連續(xù)發(fā)生兩次車輛被盜的情況或車輛被盜沒有給予賠償視為末盡保管責任,乙方應自付賠償費,甲方不予退還保證金,本合同自行終止。
十一、未盡事宜或因環(huán)境、政策發(fā)生變化引致的問題,由雙方本著誠信、公平的原則協(xié)商解決,如協(xié)商不成交天河區(qū)人民法院訴訟解決。
十二、本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。各具法律效力。
甲方(簽章):廣州×××公司 乙方(簽章):××××
簽約人:××× 簽約人:×××
簽約日期: 年 月 日 簽約日期: 年 月 日
承包合同 篇5
甲方:(以下簡稱甲方)
乙方:(以下簡稱乙方)
根據(jù)甲方工程任務(wù)的需要,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,在平等互利,友好合作的基礎(chǔ)上,甲方將電焊工程以清包的形式承包給乙方施工。為明確甲、乙雙方職責、權(quán)利,特簽定本協(xié)議,以資雙方共同遵守執(zhí)行。具體條款如下:
一、工程名稱
工程地址:光明路—程家橋路
二、工程單價: m2(肆拾伍元每平方)(包括實驗塔所有外架及造型外架電焊)
三、結(jié)構(gòu)類型:框架
四、暫定面積: m2
五、承包方式:乙方包清工、包質(zhì)量、包安全、包輔料(切割片、電焊條、工具、等)、包進度(包工期)、包文明施工、包住宿及生活用電)、包結(jié)構(gòu)驗收。
六、承包內(nèi)容及要求:
1、根據(jù)圖紙要求及現(xiàn)場交底按照電焊驗收要求對所要求焊接的構(gòu)件進行焊接(電焊、氣割)、切割、場內(nèi)水平、垂直度的加工、制作。焊縫質(zhì)量必須達到焊接技術(shù)驗收規(guī)范要求。電焊工作包括整個工程全面竣工驗收結(jié)束。焊工必須有特殊工種操作證并持證上崗。
2、工作范圍內(nèi)的文明標化、清理衛(wèi)生等。
3、承包工程范圍內(nèi)的安全、文明施工等。
4、生產(chǎn)性臨時的搭設(shè)、拆除等。
七、工程質(zhì)量標準:100%優(yōu)良率,根據(jù)質(zhì)量要求標準,乙方必須嚴格按照質(zhì)量驗收標準和施工規(guī)范,作好每道工序施工,每道工序完工后乙方必須先做好自檢,互檢工作然后通知甲方驗收。經(jīng)驗收達到質(zhì)量標準方可進行下道工序,達不到質(zhì)量標準必須認真按照驗收提出的整改措施和要求進行整改,直到達到標準為止。如經(jīng)整改仍然達不到要求乙方必須承擔雙倍的發(fā)生總包方對甲方的罰款處罰,作為對甲方信譽的賠償。
八、工期要求:總工期15天(按總包單位的進度計劃執(zhí)行)。若在要求工期內(nèi)不能完工,造成總包方對甲方的工期罰款,根據(jù)乙方承包總價按相應的比例給予雙倍處罰。
九、安全要求及綜合治理;
1、工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,嚴格按照安全標準組織施工,做到安全施工,若造成人生安全事故,乙方承擔由此而產(chǎn)生的全部經(jīng)濟和法律責任。若發(fā)生重大安全事故應立即上報有關(guān)部門并通知甲方代表且作好相應的應急措施工作。
2、嚴格遵守各種法律法規(guī),服從甲方等相關(guān)部門的指揮,自覺遵守甲方的規(guī)章制度。
3、乙方進入施工現(xiàn)場各相關(guān)證件必須齊全并交復印件及花名冊一份交甲方備案。乙方要給施工人員購買意外險,如不買甲方有權(quán)代買,費用有乙方支付(約每人每月250。00左右)。
4、進入施工現(xiàn)場必須正確使用和佩帶各種安全防護用品。
5、宿舍內(nèi)嚴禁亂拉亂接電線,嚴禁在宿舍內(nèi)燒煮食物,宿舍內(nèi)禁止使用一切電器設(shè)備。
6、凡在施工區(qū)域內(nèi)外發(fā)生的治安事件,均由乙方自行負責。
十、甲方職責:
1、負責對乙方進行質(zhì)量、安全、進度、文明施工,操作規(guī)范等技術(shù)交底。對乙方進場后的'施工能力、人員素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)、進行考核,如試乙方達不到質(zhì)量、進度、文明施工、綜合治理要求的甲方有權(quán)單方終止協(xié)議,其施工部分工程量不予結(jié)算,作為對甲方信譽損失的賠償。造成對甲方經(jīng)濟損失的乙方給予賠償。
2、根據(jù)現(xiàn)場條件,提供乙方的食、宿、其費用自理。
3、積極為乙方創(chuàng)造施工條件,做好協(xié)調(diào)工作。
4、負責對乙方的質(zhì)量、安全、進度、文明施工進行監(jiān)督檢查,對不符合要求的提出整改意見和措施。如乙方整改達不到要求或不予整改,甲方有權(quán)派人進行整改,其費用按整改部分工作量費用的兩倍從乙方人工費中扣除。
十一、乙方職責:
1、根據(jù)承包工程量組織相應的施工人員,進場人員必須做到有證上崗合理搭配,其思想素質(zhì)好,技術(shù)能力強。
2、熟悉施工圖紙,嚴格遵照甲方設(shè)計要求,進行組織施工,確保工程質(zhì)量、進度、安全、因管理不善達不到質(zhì)量標準造成的返工,應負擔由此造成的工料、工期損失。
3、乙方進場人必須相對穩(wěn)定,未經(jīng)甲方同意不得隨意變動班組人員。
4、接受甲方及總包方對質(zhì)量、安全、文明施工等進行的技術(shù)交底、教育和監(jiān)督,服從指揮。
5、對甲方提出的整改意見應即時組織人員進行整改,直至達到標準為止。
6、愛護現(xiàn)場的各種設(shè)施和設(shè)備,不得隨意損壞,如有損壞則給予其價值的兩倍予以賠償和處罰。
十二、文明標化、衛(wèi)生要求:
1、認真搞好個人、宿舍、現(xiàn)場衛(wèi)生,隨時保持文明清潔。
2、認真按照文明標化要求,對自己承包范圍內(nèi)的材料分類堆放整齊。 3、每道工序完工,必須做好工完場清工作,能用的材料必須利用。
4、凡以上達不到要求者,根據(jù)其性質(zhì)、范圍及價值給予兩倍以上的罰款,每次每項最低不少于50元。
十三、人工費結(jié)算及支付:
結(jié)算方式:按實測面積計算。開工二天內(nèi)付乙方10000。00元生活費,主體鋼架驗收后按暫定面積造價七天內(nèi)支付人工費80%(含借支生活費及罰款)。剩下的20%待工程全面竣工驗收后七天內(nèi)付清。
十四、其他:
1、本協(xié)議如有未盡事宜,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,另簽補充協(xié)議。
2、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
3、本協(xié)議自簽字之日起生效至工程款全部付清自動失效。
4、甲方提供一套工作服,每套工作服從乙方施工款中扣除30。00元。(安全帽及安全帶等)乙方自行提供。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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