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外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實踐能力輔導
外科主治醫(yī)師考試科目設置：考試共分“基礎知識”、“相關專業(yè)知識”、“專業(yè)知識”、“專業(yè)實踐能力”等4個科目，均采用人機對話的方式進行考試。下面是小編為大家編輯整理的外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實踐能力輔導，更多精彩內容請關注應屆畢業(yè)生考試網。
無菌術
微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。在手術、穿刺、注射、插管、換藥等過程中，如不采取一定措施，微生物即可通過直接接觸、飛沫和空氣進入傷口，引起感染。無菌術即是針對這些感染來源所采取的一種預防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。
滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽胞等)。滅菌法一般是指預先用物理方法，徹底消滅掉與手術區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。有的化學品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等，可以殺滅一切微生物，故也可在滅菌法中應用。消毒法又稱抗菌法，常指應用化學方法來消滅微生物，例如器械的消毒，手術室空氣的消毒，手術人員的手和臂的消毒以及病人的皮膚消毒。有關的操作規(guī)則和管理制度則是防止已經滅菌和消毒的物品、已行無菌準備的手術人員或手術區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的辦法。
滅菌法所用的物理方法有高溫、紫外線、電離輻射等，而以高溫的應用最為普遍。手術器械和應用物品如手術衣、手術巾、紗布和盆、罐等都可用高溫來滅菌。電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等，以及塑料注射器和縫線等的滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中、水中和附于物體表面的細菌、真菌、支原體和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等紡織物，故一般常用于室內空氣的滅菌�？咕ㄋ没瘜W制劑的種類很多。理想的消毒藥物應能殺滅細菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不損害正常組織。但目前尚無能夠達到上述要求的藥物。一般可根據要消毒的器械、物品等的性質，來選用不同的藥物，以發(fā)揮藥物的作用和減少其不良反應。
胃神經纖維瘤
胃神經纖維瘤屬神經源性腫瘤，臨床少見，占胃良性腫瘤的10%，惡變率高�；颊叨嘁娪谥心耆�，男女性別無明顯差異。胃神經纖維瘤以出血為特征，表現為嘔血或黑便;另一癥狀是典型的周期性類似潰瘍病樣疼痛，應用藥物治療疼痛可以暫時緩解。
癥狀體征：胃神經纖維瘤以出血為特征，表現為嘔血或黑便;另一癥狀是典型的周期性類似潰瘍病樣疼痛，應用藥物治療疼痛可以暫時緩解。幽門附近的腫瘤或有蒂的神經纖維瘤脫至幽門，可以出現間歇性幽門梗阻癥狀。漿膜下巨大腫瘤壓迫胃腔可以引起消化不良及食欲減退等。但也有胃神經纖維瘤患者毫無任何自覺癥狀。較大的胃神經纖維瘤，上腹部可能觸及腫塊，質中等硬度。
病理生理：神經纖維瘤可以發(fā)生在胃的任何部位，但以胃遠端小彎側多見。腫瘤呈圓形、橢圓形或結節(jié)狀，有蒂或無蒂，生長緩慢。多數位于漿膜下向胃外突出，少數黏膜下生長突向胃腔，使胃黏膜逐漸變薄，甚至發(fā)生潰瘍。胃神經纖維大都單發(fā)，亦可能為全身多發(fā)性神經纖維瘤病的一部分。約有10%的胃神經纖維瘤可以惡性變。
診斷檢查：
診斷：本病因無特異性癥狀，術前確診極困難。當有如下征象時可提示診斷：①胃良性腫瘤伴有多發(fā)性皮膚神經纖維瘤病。②長期慢性失血(黑便)，無其他原因可解釋。③突然無原因地出現上消化道大出血，除外其他疾病時。④X 線提示胃部良性腫瘤，后經胃鏡證實。活檢有時可明確診斷。
實驗室檢查：
1.血常規(guī) 長期慢性出血的病人紅細胞和血紅蛋白減少，顯示缺鐵性貧血。
2.大便隱血試驗 可顯示出陽性結果。
3.組織病理學檢查有助于診斷。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 影像顯示：胃壁呈結節(jié)狀隆起，或半圓形充盈缺損，有時在充盈缺損區(qū)可以見到龕影;胃壁柔軟，蠕動波可以通過。
2.胃鏡檢查 顯示黏膜下腫瘤的特征。有的帶蒂或呈結節(jié)狀。
鑒別診斷：與其他胃部良性腫瘤很難鑒別，多靠術后病理檢查。與惡性腫瘤的鑒別主要依據X 線下是否有潰瘍形成及黏膜破壞，并結合胃鏡觀察及活檢結果進行綜合分析。盡管如此，有時鑒別診斷仍較困難。當有上消化道大出血時需首先除外其他更為常見的疾病。
治療方案：胃神經纖維瘤有惡變傾向，可并發(fā)大出血，故一旦明確診斷即應手術治療。單個帶蒂的腫瘤，蒂較細小者可作腫瘤單純切除，包括腫瘤周圍一定范圍的正常胃壁。巨大的胃神經纖維瘤或有惡變者，應根據病變的范圍作胃大部切除或全胃切除術。術中應做活檢，根據活檢結果采用相應術式。
并發(fā)癥：長期慢性出血可以造成嚴重貧血。
預后：有作者報道2 例患者，1 例為34 歲的男性，腫瘤位于胃大彎側近幽門竇處，直徑約6cm 大小;1 例為22 歲的男性患者，腫瘤位于胃底部，直徑約8cm大小，分別進行胃遠端或近端大部切除，術后均恢復良好，隨訪5 年未見復發(fā)。
肺癌的表現及診斷
一、臨床表現
肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關系。癌腫在較大的支氣管內生長，常出現刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞，可以出現胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。
晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉移時，可以產生： ①壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹。
�、趬浩然蚯址负矸瞪窠�，引起聲帶麻痹聲音嘶啞。
③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。
�、芮址感啬�，可以引起胸腔積液，多為血性。
�、莅┠[侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。
�、奚先~頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，面部無汗等頸交感神經綜合征。
少數肺癌，由于癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身癥狀：如骨關節(jié)綜合征(杵狀指、關節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。
二、診斷
原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據包括：癥狀、體征、x線表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應根據不同情況采取不同步驟。
(一)X線陰性，痰檢陰性
1.凡無癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。
2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應反復進行痰細胞學檢查，同時給以規(guī)則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復痰檢或鏡檢仍陰性，應每兩個月復查一次，堅持一年。
(二)X線陰性、痰檢陽性
1.排除上呼吸道和食管癌腫
2.進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發(fā)現局部有高低不平或粗糙明顯，應考慮作咬取活檢。
3.進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結節(jié)灶。
4.如經以上檢查均未能發(fā)現病灶，仍應每兩個月復查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復查持續(xù)不少于一年。
(三)X線陽性、痰檢陰性
1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應作纖支鏡檢，包括經纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復加強痰檢。
2.腫塊或結節(jié)病變應作局部斷層片。有條件者可作經纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經皮肺活檢，或抽吸作細胞學診斷。
3.連續(xù)痰檢至少十二次以上。
4.反復痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應作剖胸探查與冷凍切片活檢。
(四)X線陽性，痰檢陽性
1.積極作手術前準備。
2.疑有區(qū)域淋巴結腫大時，可攝正側位傾斜分層片。必要時可作CT.對局限期小細胞肺癌在大醫(yī)院則應常規(guī)采用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。
三、病理概況
肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關系。
肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。
1.鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感。首先經淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚。
2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據組織細胞形態(tài)又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型，其中以燕麥細胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現淋巴和血行廣泛轉移，對放射和化學療法較敏感，在各型肺癌中預后最差。
3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時被發(fā)現，表現為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發(fā)生血行轉移，淋巴轉移則發(fā)生較晚。
4.肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發(fā)生較晚，但可經支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態(tài)上有結節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個結節(jié)或多個結節(jié);后者形態(tài)類似肺炎。病變范圍局限的結節(jié)型，手術切除療效較好。
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