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2017中醫(yī)助理醫(yī)師考試《內(nèi)科學》精選熱點
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一、輔助檢查
(一)心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
1.心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段壓低(≥0.1mV)，發(fā)作緩解后恢復。
2.心電圖負荷試驗最常用的是運動負荷試驗，運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點后60～80ms)持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標準。
3.心電圖連續(xù)監(jiān)測
(二)冠狀動脈造影。
二、不穩(wěn)定型心絞痛
與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負荷誘發(fā)但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。
防治 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。
三、心肌梗死
(一)病理
1.左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。
2.右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時)、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結。
3.左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時)和左心房梗死.可能累及房室結。
4.左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。
(二)臨床表現(xiàn)
疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解�；颊叱┰瓴话病⒊龊�、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。
胃腸道癥狀 常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。
心律失常 見于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時內(nèi)最多見，各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。
低血壓和休克 休克多在起病后數(shù)小時至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。
心力衰竭
(三)實驗室和其他檢查
血心肌壞死標記物增高①肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰;24～48小時內(nèi)恢復正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達高峰，7～10天降至正常。cTnT于24～48小時達高峰，10～14天降至正常。這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。
(四)并發(fā)癥
1.乳頭肌功能失調或斷裂 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，輕癥者，可以恢復，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。
2.心臟破裂 常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。
3.心室壁瘤或稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。體格檢查可見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣，心電圖ST段持續(xù)抬高。心尖搏動減弱或有反常搏動。
4.心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。
(五)治療
1.解除疼痛選用下列藥物盡快解除疼痛：
�、龠咛驵�50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射。
�、谕摧^輕者可用可待因或罌粟堿。
�、刍蛟僭囉孟跛岣视�0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含用或靜脈滴注。
2.再灌注心肌起病3～6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小。有心源性休克者宜先行主動脈內(nèi)球囊反搏術。
3.溶栓療法
適應證
�、賰蓚�或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲。
②ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮。
�、跾T段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。
禁忌證
①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;
�、陲B內(nèi)腫瘤;
�、劢�(2～4周)有活動性內(nèi)臟出血;
�、芸梢蔀橹鲃用}夾層
⑤人院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史;
�、弈壳罢谑褂弥委焺┝康目鼓幓蛞阎谐鲅獌A向;
⑦近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間(>10分鐘)的心肺復蘇
�、嘟�(<3周)外科大手術;⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。
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